ร้องเรียนเกี่ยวกับ *

สถานภาพผู้ร้องเรียน *

ได้ทำกรมธรรม์ไว้กับบริษัท *

ประเภทผู้ร้องเรียน *

ข้าพเจ้า *

เลขประจำตัวประชาชน *

ที่อยู่ที่ติดต่อได้ (ผู้ร้องเรียน) *

ที่อยู่ (ผู้รับมอบอำนาจ)

1. ร้องเรียนเรื่อง *

2. ข้อเท็จจริงและรายละเอียด *

3. ขอให้ดำเนินการ *

4. สำเนาหลักฐานที่แนบมา

ข้อกำหนดในการยื่นร้องเรียนต่อสำนักงาน คปภ.
1. การยื่นเรื่องร้องเรียนต่อสำนักงาน คปภ. ไม่เป็นเหตุให้อายุความฟ้องคดีตามกฎหมายสะดุดหยุดอยู่หรือสะดุดหยุดลงแต่อย่างใด
2. กรณีร้องเรียนต่อสำนักงาน คปภ. ไม่เป็นการตัดสิทธิที่จะนำเรื่องร้องเรียนดังกล่าวไปดำเนินคดีตามกฎหมายด้วยตนเอง
3. กรณีข้าพเจ้าได้ไปใช้สิทธิดำเนินคดีในศาลด้วยตนเองแล้ว ข้าพเจ้าจะดำเนินการมีหนังสือแจ้งยุติเรื่องร้องเรียนต่อสำนักงาน คปภ.
4. ภายหลังการร้องเรียน 15 วัน หากข้าพเจ้ายังไม่ได้รับการติดต่อจากเจ้าหน้าที่ ข้าพเจ้าจะดำเนินการติดตามเรื่องที่ร้องเรียนและจะติดตามเรื่องร้องเรียนเป็นระยะๆ ทุกเดือน
5. หากตรวจสอบพบว่าหมายเลขประจำตัวประชาชนไม่ตรงกับเลขประจำตัวประชาชนของผู้ร้องเรียน จะถือว่าผู้ร้องเรียนยังไม่ได้ใช้สิทธิยื่นเรื่องร้องเรียน

* ข้าพเจ้ารับรองว่า ข้อเท็จจริงที่ได้ยื่นร้องเรียนต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย
         เป็นความจริงทุกประการ และขอรับผิดชอบต่อข้อเท็จจริงดังกล่าวข้างต้นทั้งหมด

ทั้งนี้ ท่านสามารถร้องร้อนผ่านช่องทางต่างๆได้ดังนี้
1. กระดานรับร้องเรียน
2. ที่สำนักงาน คปภ. โดยตรง